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广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法
发布时间:2017年6月22日  点击数: 来源:南宁中医院 【打印文章

      医保医师的医疗服务行为也像驾驶员的驾驶证一样实行“12分”积分制管理。该暂行办法明确:一个医保医师自然年度分值为12分,按照违规行为情节轻重分值为四类,分别扣除2、4、6、12分。
该暂行办法将于2017年7月1日起,在全区基本医疗保险定点医疗机构施行。
      一、医保医师有下列情形之一的,每次扣2分
  1.诊疗时不核实患者身份,导致患者身份与社会保障卡不一致造成基金流失的;
  2. 开具自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目不履行告知义务,被投诉证实的;
  3.不合理用药、超适应症用药、单次开药超过规定剂量的;
  4.串换医嘱及处方药品、搭车开药、病历记载与收费不相符、分解收费、滥做检查、重复检查的;
  5.拒绝为参保人员开外配购药处方的;
  6.门(急)诊、出入院记录不真实、不完整、不规范、就诊配药无病历记录或书写不规范,无法辨认的;
  7.使用治疗与诊断不相符的药物;
  8.开具或提前开具门诊特殊慢性病药品超过规定剂量和天数的;
  9.出院带药超过规定的;
  10.不按照国际疾病分类(ICD-10)规范的疾病名称填写疾病诊断,人为“诊断升级”的;
  11.拒绝参加社会保险经办机构举办的基本医疗保险政策学习培训,故意曲解医疗保险政策,在参保人员中造成不良影响的;
  12.医疗服务态度恶劣造成社会不良影响被投诉的
     二、医保医师有下列情形之一的,根据不同严重程度每次扣4分或6分。
  1.查实不符合住院条件标准的;
  2.查实挂床住院的;
  3.查实分解住院的;
  4.查实拒收、推诿参保病人住院的;
  5.提供虚假证明材料为不符合条件的参保人员办理门诊特殊慢性病待遇的;
  6.将基本医疗保险乙、丙类医药费串换为甲类医药费结算的。
     三、医保医师有下列情形之一的,每次扣12分。
  1.编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式骗取医疗保险基金的;
  2.串通参保人员,将开具药品兑换成现金或物品的;
  3.办理冒名住院治疗的;
  4.将不属于基本医疗保险支付范围的医疗费串换为基本医疗保险支付范围的;
  5.将读卡机转借给非医保定点医疗机构、药店使用的;
  6.故意曲解医保政策和管理规定,挑唆参保人员上访,造成恶劣影响的;
  7.允许非医保医师用自己名义开处方、医嘱的;
  8.被卫生计生行政部门暂停执业医师资格6个月及以上的。
处罚
  1.年度内扣2分的,给予警告,违规的医疗费用不予支付。
  2.年度内累计扣4分的,暂停医保医师服务3个月,违规的医疗费用不予支付。
  3.年度内累计扣6分的,暂停医保医师服务6个月,违规的医疗费用不予支付。社会保险经办机构应将年度内累计扣6分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门,一年内不得参加专业技术资格考试;应将年度内累计扣6分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源和社会保障部门,一年内不得参加专业技术资格评审。
     4.年度内累计扣12分的,停止医保医师服务2年,违规的医疗费用不予支付。
社会保险经办机构应将年度内累计扣12分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门,两年内不得参加专业技术资格考试;应将年度内累计扣12分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源和社会保障部门,两年内不得参加专业技术资格评审。

 

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