南宁市中医医院信息公开申请表
申请人信息 |
公民 |
姓名 |
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工作单位 |
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证件名称 |
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证件号码 |
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通信地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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传 真 |
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电子信箱 |
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法人或 其它组织 |
名称 |
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组织机构代码 |
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营业执照信息 |
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法人代表 |
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联系人姓名 |
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联系人电话 |
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联系人电话 |
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联系地址 |
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邮编 |
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联系人 电子邮箱 |
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传真 |
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申请人签名或盖章 |
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申请时间 |
年 月 日 | ||||||||||||||||
所需信息情况 |
所需信息的内容 描述 |
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所需信息的指定提供方式(可多选) □ 纸 面 □ 电子邮件 □ 光 盘 □ 磁 盘 |
获取信息的方式(可多选) □ 邮 寄 □ 快 递 □ 电子邮件 □ 传 真 □ 自行领取 | ||||||||||||||||
若本单位无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式 | |||||||||||||||||
选 填 部 分 | |||||||||||||||||
所需信息编号 |
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所需信息的用途 |
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